【1】 生徒の状態像 
 平成   年   月   日(   )            年   組   番  氏名                   
1 課題をやってくることができないことも含め,忘れ物が多い 1 @EFGへ
2 机の中や机の上,鞄の中が乱雑である 1 FGHへ
3 授業中ぼんやりする,空想に耽っているように見える 1 @Fへ
4 隣に話しかける,せわしなく手先や足を動かす 1 GHへ
5 絶えずボールペンを回す,カチカチ鳴らす 1 GHへ
6 指名を待たずに,質問の答えを言ってしまう 1 GHへ
7 授業中寝る,よそ事をしていることが多い 1 @BEFGHへ
8 きちんと座っていられない,立ち歩きがある 1 EGHKへ
9 指名されても答えない,答えられない 1 @AEIへ
10 一度に複数の指示を出すと混乱する 1 @EFへ
 教室の場面                             チェック欄 【2】行動分析の項目へ                              
1 文章の音読はできるが,文意が読み取れない 1 CEへ
2 作文が書けない,文章を書くことを嫌がる 1 BEへ
3 計算に時間がかかる 1 DEへ
4 計算はできるが,文章題が苦手である 1 CDEへ
5 字形が整わず,枠にはめて書くことができない,誤字が多い 1 BFGKへ
6 得意,不得意な科目の差が極端,分野別の差が極端などムラがある 1 BCDEIJへ
7 運動が苦手,動きがぎくしゃくしている 1 Kへ
8 細かい作業が苦手である 1 Kへ
 学力面                               チェック欄 【2】行動分析の項目へ                              
 学校生活全般                           チェック欄 【2】行動分析の項目へ                              
1 遅刻が多い 1 @EFGHIへ
2 保健室の利用が多い 1 @ABEFHIへ
3 いつも一人でいる,放課に教室にいられない 1 AHIJKへ
4 集団行動が苦手で,行事や集会への参加を嫌う 1 @AHIJKへ
5 よくからかわれたり,ちょっかいをかけられたりする 1 @AHIJKへ
6 指示に従えず,すぐにすねたり,キレたりする 1 @GHIJへ
7 生真面目で他人がルールを無視することが許せない 1 IJへ
8 場の雰囲気をつかめず,突飛な言動がみられる 1 @HIへ
9 言葉遣いに厳格で,言われたことを文字通り解釈し,行間や背景の意図を察するのが難しい 1 @EIJへ
10 勝負事では勝つこと,一番になることに異様にこだわり,負けそうになると相手を非難したり,投げやりになる 1 HIJへ
11 一方的にしゃべることが多い 1 @AGHIへ
12 予定の変更やいつもと違う状況に激しく戸惑う 1 @EJへ
13 身だしなみや授業規律を乱すなどルール違反が多い 1 @FGIJKへ
【2】行動分析の項目は以下の通りです。
@聞くことが苦手な場合 A話すことが苦手な場合 B書くことが苦手な場合 C読むことが苦手な場合
D計算が苦手な場合 E推論することが苦手な場合 F不注意さがある場合 G落ち着きのなさがある場合
H衝動性が強い場合 I人間関係がうまくつくれない場合 Jこだわりが強い場合 Kその他の場合